...ein Patient

• mit nur einer chronischen Erkrankung
• der nur ein zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verschriebenes Medikament benötigt und
• nicht jedes Quartal medizinisch in der Praxis betreut werden muss.
  

* § 87Abs. 2b Satz 7 bis 10 SGB V

KBV und GKV-Spitzenverband definieren den nicht intensiv zu betreuenden Patienten über die Erkrankung. Das sind Patienten mit

• Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis)
• Fettstoffwechselstörungen (Störung des Fettstoffwechsels oder sonstige Lipidämie
• essenzieller (primärer) Hypertonie
• ideopatischer Gicht

Die entsprechenden ICD-Diagnosen sind im EBM festgelegt.

Die Versorgungspauschale EBM- Ziffer 03100 wird bei Patienten, die zwischen 19 und 74 Jahren alt sind, vergütet. Bei Patienten zwischen

• dem 19. und 54. Lebensjahr mit 356 Punkten (€ 45,36)
• dem 55. und 74. Lebensjahr mit 403 Punkten (€ 51,34)
• Neben der Versorgungspauschale kann keine Versicherten- und Chronikerpauschale abgerechnet werden. Auch darf keine weitere Praxis die Vorhaltepauschale ansetzen. 

Die Pauschale kann

• einmal im Behandlungsfall
• höchstens zweimal im Krankheitsfall
• nicht an zwei aufeinander folgenden Quartalen 

abgerechnet werden. Damit entsprechen die EBM-Regeln den gesetzlichen Vorgaben, dass die Pauschale höchstens einmal im Halbjahr (2 Quartale) abgerechnet werden darf.   

Intensivere Betreuung bedeutet , im Quartal, das auf das folgt, in dem die Versorgungspauschale abgerechnet wurde, kommt es zu einem zweiten Arzt-Patienten-Kontakt oder der Patient wird per Videosprechstunde betreut. Dann können die Praxen  die EBM-Ziffer 03110 abrechnen, die auch altersabhängig vergütet wird. Für Patienten zwischen 

•  dem 19. und 54. Lebensjahr mit 152 Punkten (€ 19,37)
•  dem 55. und 74. Lebensjahr mit 173 Punkten (€ 22,04)

Abgerechnet werden kann der Zuschlag

• nicht im selben Quartal wie die Versorgungspauschale (03100)
• maximal zweimal im Krankheitsfall
• nur bei 8 % der Behandlungsfälle, bei denen im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet wurde

Wie bei der Versichertenpauschale erhält die Praxis eine Vorhaltepauschale für Versicherte mit einer Versorgungspauschale. Allerdings nicht quartalsweise, sondern angepasst an die EBM-Ziffer 03100, halbjährlich. Sie wird von der KV zugesetzt - mit den bekannten Regeln für die Vorhaltepauschale 03040. Das betrifft z. B. die Kriterien für Zuschläge oder die Ausnahmen für Schwerpunktpraxen. 

Die „angepasste“ Vorhaltepauschale (EBM-Ziffer 03043) ist ein Zuschlag zur Versorgungspauschale 03100 und wird mit 179 Punkten (€ 22,81) vergütet. Die Praxis erhält

• Zuschlag I, EBM-Ziffer 03044 vergütet mit 14 Punkten (€ 1,78) bei zwei bis sieben erfüllten Kriterien
• Zuschlag II, EBM-Ziffer 03045 vergütet mit 42 Punkten (€ 5,35) bei mindestens acht erfüllten Kriterien

Dazu kommen weitere Zuschläge, wenn die EBM-Ziffer 03110 für die intensive Betreuung abgerechnet wurde

• EBM-Ziffer 03046 als Zuschlag auf die „angepasste“ Vorhaltepauschale 03043, vergütet mit 77 Punkten (€ 9,81)
• EBM-Ziffer 03047 als Zuschlag auf die EBM-Ziffer 03044, vergütet mit 7 Punkten (€ 0,89), wenn der Zuschlag I (03044) abgerechnet wurde
• EBM-Ziffer 03048 als Zuschlag auf die EBM-Ziffer 03045, vergütet mit 18 Punkten (€ 2,29), wenn der Zuschlag II (03045) abgerechnet wurde  

Als Zuschläge werden in dem Quartal abgerechnet, dass auf der Abrechnung der Versorgungspauschale folgt. 

Bisher mit Versicherten- und Chronikerpauschale.

Pat. 61 Jahre alt, primäre Hypertonie: 03004 | 03220  
KV ergänzt: Ziffern 03020, 03040, 03041, 03222 und WiBo 
Honorar (Quartal): € 54,53 bis € 56,95 (mit 100 % WiBo), Honorar (Halbjahr): € 109,06 bis € 119,90 (mit 100% WiBo)

Neu mit Versorgungspauschale 
Pat. 61 Jahre alt, primäre Hypertonie: 03100
KV ergänzt: Ziffern 03020, 03043, 03044 und WiBo 
Honorar: € 76,19 bis € 78,61 (mit 100 % WiBo)

Bisher mit Versicherten- und Chronikerpauschale.
Pat. 61 Jahre alt, primäre Hypertonie: 
1.    Kontakt : 03004 | 03220 
2.    Kontakt : 03221
KV ergänzt: Ziffern 03020, 03040, 03041, 03222 und WiBo 
Honorar (Quartal): € 74,63 bis € 77,05 (mit 100 % WiBo), Honorar (Halbjahr): € 149,26 bis € 154,10 (mit 100% WiBo)

Neu mit Versorgungspauschale 
Pat. 61 Jahre alt, primäre Hypertonie  
1.    Kontakt : 03100 
2.    Kontakt  im Folgequartal: 03110
KV ergänzt: Ziffern 03020, 03043, 03044, 03046, 03047 und WiBo  
Honorar (Halbjahr): € 108.93 bis € 111,35 (mit 100 % WiBo)

• E03.0 - Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis
• E78.0 - Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
• I10.0 - Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91),
• I10.90 - Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
• M10.0 - Idiopathische Gicht