Fragen und Antworten zum Wirtschaftlichkeitsbonus

Laut EBM einmal pro Behandlungsfall und somit einmal im Quartal.

Die Formulierung im EBM (Fassung 01.04.2018) lautet „Behandlungsfälle mit einer oder mehreren der nachfolgend aufgeführten Untersuchungsindikationen sind mit der (den) zutreffenden Kennnummer(n) zu kennzeichnen.“ Anderslautende offizielle Mitteilungen seitens der KBV bzw. regionalen KVen gibt es aktuell nicht (Stand 24.01.2019).

Nein, Sie dürfen (sollten) weiterhin alles medizinisch Notwendige anfordern.

Die offiziellen KBV/KV-Aussagen.
Zu jeder Kennnummer gibt es einen Ziffernkranz. Dieser Ziffernkranz definiert […]. Er definiert nicht, welche Leistungen medizinisch notwendig sind. (KBV  Informationen zum Wirtschaftlichkeitsbonus Labor). Die Patientenversorgung muss wie bisher im Mittelpunkt stehen. Anpassungen im Ablauf der Patientenversorgung oder deren Verschlechterung sind nicht Ziel dieser Laborreform. (KVT – Rundschreiben 5/2018)

Dies ist seitens der KVen nicht gewollt und auch kein Bestandteil der Laborreform. Der Facharzt muss die Blutentnahme für seinen Patienten selber durchführen und die Untersuchungen im Labor veranlassen. Bei speziellen Konstellationen kann ein anderes Vorgehen aber notwendig sein. Hier sollte in der kollegialen Zusammenarbeit eine Lösung gefunden werden.

Der Hintergrund: Bei faktisch allen Fachgruppen ist im EBM die Blutentnahme ein fakultativer Bestandteil der Versicherten-/Grundpauschale. Außerdem liegt die Verantwortung für die angeforderten Untersuchungen beim Veranlasser. Nimmt der behandelnde Arzt die notwendige Blutentnahme und Laboranforderung nicht vor, sondern gibt sie weiter, hat er formal die Leistungsvorgaben des EBM nicht erfüllt und dürfte die entsprechende Pauschale nicht abrechnen.
Im Zusammenhang mit der Laborreform sagen die KVen sinngemäß, dass es kein wirtschaftlicher Umgang mit Laborleistungen ist, die notwendigen Laborparameter an andere Ärzte zu verweisen. Ausführliche Informationen dazu finden Sie auf der Homepage der KV Baden-Württemberg.

Nein. Dafür ist es aber wichtig, dass Sie korrekt anfordern, damit das Labor entsprechend abrechnen kann.

• Beim Check-up 35 auf dem Muster10/10A das Feld „Präventiv“ markieren.
• Den iFOBT mit dem Muster 10 anfordern, das Feld „Präventiv“ markieren und als Indikation Darmkrebsvorsorge angeben.

Das ist das Ihnen bekannte Vorgehen. So haben Sie auch schon vor der Laborreform angefordert.

Nein. Es kann maximal der Wirtschaftlichkeitsbonus zu 100% gestrichen werden.

Das liest sich zum Beispiel so: „Bei Überschreitung des oberen begrenzenden Fallwertes erfolgt lediglich keine Zahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus für die Praxis. Weitergehende honorartechnische Konsequenzen oder Prüfverfahren ergeben sich daraus nicht.“´(KVT – Rundschreiben 5/2018)

Für diese Fälle stehen Ihnen die GOP 31010 – 31013 Operationsvorbereitung bei ambulanten und belegärztlichen Eingriffen zur Verfügung. Diese werden mit ca. € 31 bis € 44,- vergütet.

In diesen Komplexziffern sind neben der Beratung, Untersuchung, je nach Alter zusätzlich ein Ruhe-EKG sowie ausgewählte Laboranalysen enthalten: TSH, kl. und gr. Blutbild, Kalium, Glucose, Kreatinin, Gamma GT, Fibrinogen, Thrombinzeit (TZ), Quick, PTT, Rekalzifizierungszeit und Blutungszeit (standardisiert). Diese in der Ziffer enthaltenen Untersuchungen beziehen Sie direkt mit dem Muster 10P aus Ihrer Laborgemeinschaft. Somit werden die Parameter nicht mit der KV abgerechnet und belasten nicht Ihren Fallwert. ACHTUNG: An dem Tag an dem Sie eine dieser Ziffern (31010 – 31013) abrechnen, kann kein weiteres Labor abgerechnet werden.
Können aus irgendwelchen Gründen tatsächlich nur Laboruntersuchungen bei einem Patienten durchgeführt werden, kann die „Präoperative Labordiagnostik“ nach der GOP 32125 (enthält: kl. und gr. Blutbild, Kalium, Glukose, Kreatinin, Gamma-GT) mit dem Muster 10A angefordert werden. Diese GOP belastet grundsätzlich nicht den Fallwert. Sind aus klinischen Gründen weitere Untersuchungen notwendig, die das Profil nicht enthält, belasten diese den Fallwert.

Vereinfacht ausgedrückt: immer dann, wenn Sie mit Hilfe einer mikrobiologischen Laboruntersuchung entscheiden müssen, ob ein Antibiotikum notwendig ist oder welches Sie einsetzen können. Die Ausnahmekennziffer 32004 können Sie aber auch dann nutzen, wenn eine initiale Therapie nicht erfolgreich war und Sie für die Auswahl des Folge-Antibiotikums eine mikrobiologische Labordiagnostik veranlassen.

Der exakte Wortlaut der Legende zur Ausnahmekennziffer 32004 ist: „Diagnostik zur Bestimmung der notwendigen Dauer, Dosierung und Art eines gegebenenfalls erforderlichen Antibiotikums vor Einleitung einer Antibiotikatherapie oder bei persistierender Symptomatik vor erneuter Verordnung.“

Nein, diese Angabe ist unabhängig vom positiven Befund. Sie können die Ausnahmekennziffer immer dann einsetzen, wenn die Untersuchungsindikation der 32004 erfüllt ist.

Praktisch bei allen, die von Ihnen zur mikrobiologische Untersuchung ins Labor geschickt werden: Abstrich, Stuhl, Sputum, Urin, aber auch Brochiallavage, Punktat, Blutkulturen, Biopsien, Exsudat und Liquor.

Die Kulturanlage, die Differenzierung der gewachsenen Bakterien und die Empfindlichkeitstestungen (Antibiogramm). Somit praktisch alle notwendigen Untersuchungen, um Keime zu anzuzüchten, zu identifizieren und ein Antibiotikum zu empfehlen.

Nein. PCR-Untersuchungen sind nicht im Ziffernkranz der Ausnahmekennziffer 32004 enthalten. Handelt es sich um meldepflichtige Erkrankungen, können Sie die Ausnahmekennziffer 32006 nutzen und so in vielen Fällen Ihren Fallwert um diese Untersuchungen reduzieren.

Nein, CRP ist nicht im Ziffernkranz. Eine Alternative ist Procalcitonin (PCT). Mit PCT können Sie ebenfalls eine bakterielle von einer viralen Infektion unterscheiden – nach aktueller Datenlage sogar zuverlässiger als mit CRP. Zusätzlich ist die Untersuchung im Zifferkranz der 32004 enthalten und belastet Ihren Fallwert nicht.

Nein. „Verdacht auf“ wird nicht durch die Legende zur Kennziffer abgedeckt. Die Ziffer kann nur bei Patienten unter Therapie genutzt werden.

Immer dann, wenn ein Versicherter der Knappschaft von einem Knappschaftsarzt (rechnet direkt mit der Knappschaft ab) behandelt wird, muss auf dem Schein die GOP 87777 angegeben werden. Geht ein Versicherter der Knappschaft zu einen „normalen“ niedergelassenen Arzt gelten die bekannten Regelungen für gesetzlich Krankenversicherte.

Bei der Anforderung „pathogene Keime im Stuhl“ führen wir die Stuhluntersuchung II (GOP 32723) durch. Dieses enthält den Nachweis von: Shigellen, Samonellen, Campylobacter und Yersinien.

Die Stuhluntersuchung I (GOP 32722) wird durchgeführt, wenn aufgrund der Fragestellung nicht Campylobacter oder Yersinien nachgewiesen werden sollen. Teilweise wird diese Untersuchung auch beim Nachweis nicht meldepflichtiger Erreger wie Klebsiella und Pseudomonas durchgeführt. In diesem Fall kann die 32006 nicht angegeben werden. 

Nein, die Laborparameter der MuVo gehen nicht in die Berechnung Ihres Fallwertes ein.

Die Untersuchungen der MuVo sind nicht Bestandteil des Kapitels 32 und belasten daher den Fallwert nicht. Damit das Labor diese korrekt abrechnet, ist es wichtig, dass Sie die entsprechende Überweisung als „Präventiv“ kennzeichnen und idealerweise eine Schwangerschaftswoche angeben. Sonst kann es passieren, dass diese Untersuchungen vom Labor als Leistungen des Kapitels 32 abgerechnet werden und dann den Fallwert unnötig belasten.

Nach der neuen Legende deutlich eingeschränkter als vor der Laborreform, laut EBM für „Leistungen der Mutterschaftsvorsorge […] bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung.“

Die veränderte 32007 entlastet den Fallwert nur noch um Laboruntersuchungen, die in der GOP 01770 Betreuung einer Schwangeren enthalten sind. In den genannten Fällen kann die GOP 01770 nicht abgerechnet werden, gleichzeitig sollen aber die evtl. benötigten Laboruntersuchungen den Fallwert des behandelnden Arztes nicht belasten. Darum diese Neuregelung. Gleichzeitig führt diese Änderung in der Legende der 32007 dazu, dass man sie nicht mehr so umfassend für die Laboruntersuchungen bei Schwangeren nutzen kann. Dafür entlastet aber die neu geschaffene Kennziffer 32024 Erkrankung oder Verdacht auf prä- bzw. perinatale Infektion Ihren Fallwert.

Nein, Sie können weiterhin alle Untersuchungen, die Sie für die Versorgung Ihrer Patientin als medizinisch sinnvoll/notwendig erachten, veranlassen. Im Sinne der KV-Aussage „Die Patientenversorgung muss wie bisher im Mittelpunkt stehen.“

Untersuchungen wie TSH, Ferritin und Präeklampsie sind medizinisch sinnvoll und können daher wie bisher angefordert und als Kassenleistung abgerechnet werden. Hier gibt es keine neuen Beschränkungen. Allerdings belasten diese Analysen den Fallwert. Diese zusätzliche Belastung wurde, laut Aussagen der KBV, bei der Festlegung der Fallwerte berücksichtigt.

Nein, Sie können weiterhin alle indikationsbezogenen Laborleistungen für Ihre Kinderwunschpatientinnen veranlassen.

So können Sie den Patientinnen zeitnah weiterhelfen und verhindern lange Wartezeiten auf einen Termin im Kinderwunschzentrum. Dieses Vorgehen ist auch hinsichtlich der Abrechnung unproblematisch. Veranlassen Sie Hormonuntersuchungen, werden diese vergütet, belasten aber den Fallwert. Laut KBV wurde diese Änderung bei der Festlegung der Fallwerte berücksichtigt.

Immer dann, wenn Sie den Patienten über den Hausärzteverband abrechnen.

Im EBM steht „[…] sofern gemäß diesem Vertrag die Leistungen aus den EBM-Kapiteln 32.2 und/oder 32.3 weiter als kollektivvertragliche Leistungen gemäß §73 SGB V veranlasst oder abgerechnet werden […]“ Anders ausgedrückt: Immer dann wenn Sie für einen HzV-Patienten Laborleistung mit dem Muster 10A und/oder dem Muster 10 anfordern, sollten Sie diese Ziffer angegeben.
Diese Angabe ist wichtig, da bei HzV-Patienten keine Versichertenpauschale abgerechnet wird. Dadurch wird für diese Patienten kein WB ausgelöst und er auch nicht in der Fallwertberechnung berücksichtigt. Die Folge wäre: niedrigerer WB, höherer Fallwert. Geben Sie die 88192 an, werden diese Patienten berücksichtigt und so Ihr Wirtschaftlichkeitsbonus und Ihr Fallwert richtig kalkuliert.
Rechnen Sie Ihre HzV-Patienten direkt mit der KV ab, muss diese Ziffer nicht angegeben werden. Das sind aber Ausnahmefälle in einigen KV-Bereichen.

Ja, bei allen Anforderungen, die Sie mit dem Muster 10 (Kapitel 32.3) und dem Muster 10A (Kapitel 32.2) anfordern.

Wenn Sie die offiziellen Muster der KV für die Laboranforderung nutzen, wird anhand der damit angeforderten Untersuchungen Ihr Fallwert berechnet. Nutzen Sie die Kennziffern, reduzieren Sie Ihren Fallwert und sichern damit Wirtschaftlichkeitsbonus.
Sind die Untersuchungen aus dem Kapitel 32.2 (Laborgemeinschaft) im Zifferkranz des HzV enthalten und fordern Sie diese über das Muster 10P (Rechnung an Praxis) an, geben Sie keine Kennziffern an.

Nein. Die entsprechenden Regelungen haben sich durch die Laborreform nicht verändert.

Humangenetische Untersuchungen werden im Kapitel 11 und nicht im Kapitel 32 abgerechnet. Die Laborreform betrifft nur das Kapitel 32 (Labor) und damit nicht die humangenetischen Untersuchungen.
Die einzigen Ausnahmen sind diese fünf molekulargenetischen Untersuchungen:

• Faktor-V-Leiden
• Prothrombin
• MTHFR-Mutation
• Hämochromatose
• CYP2D6 (M. Gaucher Typ 1 Therapie)

Diese wurden und werden im Kapitel 32 vergütet und erhöhen den Fallwert.