Wirtschaftlichkeitsbonus

Die wichtigsten Kenngrößen

• Arztpraxisspezifischer (individueller) Fallwert (iFW), wird quartalsweise für die Praxis berechnet.
• Arztgruppenspezifische untere und obere begrenzenden Fallwerte (uFW, oFW), festgelegt im EBM.
• Wirtschaftlichkeitsbonus, wird für jedes Quartal berechnet und abhängig von den Laborkosten der Praxis zwischen 0% und 100% ausgezahlt.
• Wirtschaftlichkeitsfaktor, bestimmt den Anteil des ausgezahlten WB.

Wirtschaftlichkeitsbonus - Fachinformationen

Wirtschaftlichkeitsbonus - praktisch erklärt am Beispiel der
Hausarztpraxis Dr. Mustermann

iFW

Der arztpraxisspezifische (individuelle) Fallwert (iFW) wird jedes Quartal aus der Summe aller Laborleistungen der Praxis dividiert durch die Zahl der Behandlungsfälle berechnet. In die Summe der Laborleistungen gehen ein: in der Praxis erbrachte, von der Laborgemeinschaft mit dem Muster 10A bezogene und an den Facharzt mit dem Muster 10 überwiesene Leistungen.

Berechnung iFW: Die Praxis Mustermann hat Laborleistungen für 1.800 € (unter Berücksichtigung von Ausnahmekennziffern) benötigt und 1.000 Behandlungsfälle = 1.800 €/1.000 = 1,80 €

uFW und oFW

Der iFW wird mit arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwerten (uFW) und oberen begrenzenden Fallwerten (oFW)verglichen. Diese wurden auf Basis der Abrechnungsdaten des Jahres 2015 für die einzelnen Fachgruppen berechnet und sind im EBM festgelegt.

Beispiel Hausärzte: uFW = 1,60 €, oFW = 3,80 €

WB

Der Wirtschaftlichkeitsbonus (WB) wird so berechnet: Zahl der Behandlungsfälle x arztgruppenspezifische Punktzahl (aus EBM) x aktueller Punktwert.

Berechnung WB: 1000 x 19 x 11,9339 (Punktwert Stand 01.01.2024) = 2.267,44 € 

WF

Liegt der iFW unter dem uFW, erhält die Praxis 100%, liegt er über dem oFW 0% ihres Wirtschaftlichkeitsbonus. Bei der Praxis Mustermann liegt der iFW zwischen diesen Grenzwerten. Sie bekommt ihren WB anteilig ausgezahlt (Grafik). Dazu wird zuerst mit den Kennzahlen ein Wirtschaftlichkeitsfaktor (WF) bestimmt.

Berechnung WF: (oFW – iFW) / (oFW – uFW) = WF | Berechnung Praxis Mustermann:(3,80€ – 1,80€) / (3,80€ – 1,60€) = 0,91

ausgezahlter WB

Anhand des WF wird berechnet, wie viel die Praxis von ihrem Wirtschaftlichkeitsbonus ausgezahlt erhält.

Berechnung WB: 2.267,44 € x 0,91 = 2.063,37 € | Die Praxis Mustermann erhält 91% Ihres WB.

Ausnahmekennziffern

Durch die Angabe von Ausnahmekennziffern (AKZ) reduziert die Praxis ihren iFW, weil bestimmte indikationsspezifische Untersuchungen nicht in die Berechnung des iFW einbezogen werden. Für jede Ausnahmekennziffer sind dafür entsprechende Gebührenordnungspositionen, der Ziffernkranz, festgelegt.

Beispiel: 32015 „Orale Antikoagulanzientherapie“ umfasst: Thromboplastinzeit (TPZ), Quick aus Plasma und aus Kapillarblut, kleines Blutbild.

Ohne Ausnahmekennziffern hätte die Praxis einen iFW von 2,12 € anstelle von 1,80 € gehabt und ca. 300 € WB verloren.

Bei der Angabe der Ausnahmekennziffern achtet die Praxis darauf, dass

• mehrere Ausnahmekennziffern bei einem Patienten angegeben werden können und
• die Ausnahmekennziffern nur noch in der Abrechnung der Praxis angegeben werden und nicht mehr auf den Anforderungsscheinen Muster 10 und 10A.

Prävention

Der Urinstick (Orientierende Untersuchung auf Eiweiß , Glucose, Erythrozyten, Leukozyten und Nitrit im Urin, 32880), Glucose (32881) und das Lipidprofil (32882), durchgeführt im Zuge der Gesundheitsuntersuchung (01732), werden generell nicht zur Berechnung des iFW herangezogen.

Der immunologischen Stuhltest (iFOBT) zur Darmkrebsvorsorge wird ebenfalls nicht bei der Berechnung des iFW berücksichtigt.

Die Praxis achtet darauf, dass sie bei diesen Anforderungen auf dem Anforderungsschein (Muster10A/Muster10) das Feld „Präventiv“ markiert.

Selektivverträge (primär HzV)

Die Praxis nimmt an der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teil. Immer dann, wenn laut Vertrag Leistungen aus den EBM-Kapiteln 32.2 und/ oder 32.3 über die KV abgerechnet werden (Anforderung mit Muster 10A oder 10), gibt sie die Ziffer (codierende Zusatznummer) 88192 an (Anlage eines „Pseudofalls“). Dann werden auch diese Fälle bei der Fallzählung für die Berechnung des iFW herangezogen. Macht die Praxis das nicht, hat sie weniger Fälle und einen höheren iFW.

Diese Regelung gilt auch für andere Selektivverträge.

Quelle

Grundlage der Darstellung ist die Bekanntmachung im Deutschen Ärzteblatt 2018,115 (1–2): A41-46

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